Quelles sont les opérations de chirurgie plastique prises en charge par la sécurité sociale ?

Quelles sont les interventions de chirurgie esthétique et réparatrice prises en charge par la Sécurité Sociale, et sous quelles conditions ? Certains actes de chirurgie plastique peuvent parfois être pris en charge et donc remboursés au moins partiellement par l’assurance maladie s’ils répondent à certains critères spécifiques.

Les interventions prises en charges par la sécurité sociale

Chirurgies des seins remboursées :

Gynécomastie glandulaire

Code : QEFA002

Indication : Chirurgie avec résection glandulaire, réalisée après contrôle échographique mammaire confirmant la présence de glande mammaire et un bilan biologique endocrinien.

Entente préalable : non

Mamelons invaginés

Code : Bilatérale QEEA003 ; Unilatérale QEEA002

Indications : Mamelon ombiliqué acquis ou constitutif.

Entente préalable : non

Augmentation mammaire pour hypotrophie mammaire

Code : QEMA004

Indications : agénésie mammaire bilatérale et hypoplasie bilatérale sévère (absence totale de glande mammaire) avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)

Entente préalable : oui

Réduction mammaire

Code : QEMA005
Indication : hypertrophie mammaire bilatérale avec exérèse per-opératoire de 300g de glande mammaire par sein.

Entente préalable : non

Asymétrie mammaire

Réduction d’un sein : QEMA012

Indications : asymétrie majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge, ou syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland)
Entente préalable : non

Ablation d’implant avec Capsulectomie

Code : QEGA004

Indications : prothèse mammaire rompue ou infection

Entente préalable : oui

Changement d’implant mammaire avec capsulectomie :

Code : QEKA001

Indication : implant mammaire rompu, coque stade 4, asymétrie

Entente préalable : oui

Chirurgies esthétiques ou réparatrices du visage remboursées :

Otoplastie pour oreilles décollées

Code : CAMA013

Indication : déformation entraînant une gêne sociale avec souffrance psychologique

Entente préalable : non

Chirurgies esthétiques de la silhouette remboursées :

Abdominoplastie

Code en fonction du traitement :

Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic : QBFA005
Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic, et fermeture de diastasis : QBFA001
Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen : QBFA008
Abdominoplastie avec transposition de l’ombilic, lipoaspiration de l’abdomen et fermeture des diastasis : QBFA012

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité avec un tablier abdominal recouvrant tout le pubis.

Entente préalable : oui

Lifting de bras ou de cuisses

Code : QZFA014

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité avec ptose cutanée brachiale importante.

Entente préalable : oui

Dermolipectomie totale circulaire de type Bodylift

Code : QBFA003

Indication : chirurgie réparatrice après amaigrissement pour obésité avec un abdomen et postérieur ptotique (tablier abdominal recouvrant le pubis)

Entente préalable : oui

Conditions de remboursement d’une chirurgie plastique par la sécurité sociale

Lors de la consultation et fonction de l’examen clinique, votre chirurgien esthétique pose l’indication chirurgicale et vous précise si une intervention est envisageable.
Certaines opérations de chirurgie plastique sont automatiquement prises en charge par l’assurance maladie sans entente préalable. Elles doivent cependant remplir les conditions définies par la Sécurité Sociale (exemples : chirurgies de réduction mammaire avec minimum 300g de glande à enlever).

Pour certaines interventions, le chirurgien plasticien est obligé de réaliser une demande d’entente préalable auprès de la CPAM. Le médecin conseil de la sécurité sociale décide convoque le patient afin de l’examiner et d’accorder ou non le remboursement de l’intervention de chirurgie plastique. Si le patient rempli toutes les conditions requises, l’acte est alors partiellement pris en charge par la Sécurité Sociale.

En pratique

Prendre rendez-vous avec son chirurgien plasticien, afin qu’il vous examine et et qu’il vous informe de la possibilité ou non d’une prise en charge. .
Si une prise en charge est possible, votre chirurgien plasticien réalise une entente préalable qu’il vous faut envoyer à la cpam de votre département.
L’Assurance Maladie a pour obligation légale de donner une réponse dans les 30 jours. Si au-delà de 30 jours, la sécurité sociale n’a pas répondu et que le patient n’est pas convoqué, l’absence de réponse vaut accord et la réponse est considérée comme positive.
A partir de cette date, le patient et le chirurgien plasticien ont 6 mois pour réaliser la chirurgie. En cas de dépassement du délai, il suffit de renvoyer une demande de prolongation de délai.